Milloin olen valmis pelaamaan?

Milloin olen valmis pelaamaan?

Tavallinen pelitilanne, joukko pelaajia yritti saada levypalloa, en tiedä tarkalleen mitä tapahtui, tuntui, että käteni jäi kiinni jonnekin, ehkä yliojensin käteni… Se tunne, kun käsi jää kiinni johonkin ja tulee tunne ”tuo pelästytti”, mutta mitään ei tapahtunut tai enneminkin tuntui hieman aralta.

Heräsin keskellä yötä. Tuntui, että se oli pahentumassa. Aamulla se oli selkeästi kipeämpi kuin itse tapahtumahetkellä. Markkanen kuvaili Chicago Tribune- lehdelle.

Edellä mainittu tapahtumaketju lähti levypallotilanteesta ja päätyi kyynärpäästä löytyneeseen venähdykseen. Markkasen arvioitiin palaavan pelaavaan kokoonpanoon 6-8 viikkoon, mutta myöhemmin tätä arviota lykättiin 8-10 viikkoon.

Paluu kentille

Paluu kentille (return to sport= RTS) riippuu monesta tekijästä, kuten vamman laadusta, urheilijan tasosta, urheilijan motivaatiosta sekä kuntoutusprosessin onnistumisesta. Kuntoutusprosessin onnistumiseen vaikuttaa terveydenhuollon, valmennuksen sekä urheilijan vuoropuhelu ja yhteistyö. Tämän yhteistyön perusteella muodostuu jaettu päätöksenteko kuntoutuksen eri vaiheissa (1).

Päätöksentekoon kuntoutuksen aikana vaikuttaa lisäksi vamman ajoitus: tapahtuuko vamma harjoituskaudella, runkosarjassa vai playoffeissa (1). Viimeisessä voi valmentajalta ja muulta joukkueelta tulla painetta palata mahdollisimman nopeasti, varsinkin jos kyseessä on avainpelaaja.

”Tämä on urheilua, on vain jatkettava eteenpäin. Pelit tulevat. Mutta on tämä isku meille” totesi seurajohtoon kuuluva John Paxon. (Chicago Tribune lehti).  

Ammattilaisurheilussa saatetaankin nähdä tilanteita, joissa päädytään teippaamaan tai muilla keinoilla kokoamaan pelaaja pelikuntoon ratkaisupeleissä. Esimerkiksi Jokereiden hyökkääjä Pekka Jormakka kärsi nilkkavammasta KHL:n pudotuspeleissä 2018, mutta pelasi kauden loppuun ja vielä MM-kisat päälle puolikuntoisena. Leijonat.comille Jormakka valaisi, että kyllä loukkaantumiskohta särki ajoittain ja jalkaa tarkkailtiin ennen kisoja päivittäin. Lopulta hänen nilkkansa leikattiin toukokuun lopussa murtuman vuoksi. Pitkällä tähtäimellä loukkaantuneella jalalla pelaaminen kuitenkin vain lykkää kuntoutuksen aloitusta ja paranemista. Markkasen tapauksessa kuntoutus tehtiin suunnitellusti koko kautta ajatellen ilman kiirettä.

Kliinisessä kuntoutuksessa täytyy tasapainoilla sopivan kuorman ja palautumisen kanssa. RTS voidaankin jakaa palasiin seuraavasti: arviointi, kuntoutus, rytmitys ja seuranta (2) Kuntoutuksessa täytyy monitoroida prosessin etenemistä: funktionaaliset testit, ominaisuustestit urheilijan hyvinvointi, terveys ja motivaatio (1).

Valmentaja Fred Hoidberg pohti, että ensin pitää nähdä miten Lauri vastaa harjoitteluun ja nostaa hänen harjoitusmääriään arvion jälkeen. 

RTS:ssa voidaan puhua kolmesta vaiheesta: 1) paluu osallistumiseen 2) paluu urheiluun 3) paluu oman tason suorituksiin (1). Paluu osallistumiseen tarkoittaa sitä, että loukkaantuneen kohdan vajaatoiminta on kuntoutettu ja pelaaja pystyy tietyin ehdoin tai rajoituksin osallistumaan lajiharjoituksiin. Paluusta urheiluun puhutaan, kun pelaaja pystyy osallistumaan täysipainoisesti peliin. Paluu omalle loukkaantumista edeltävälle tasolle on viimeinen vaihe, joka voi kestää vammasta riippuen pidempään, ja vaatii sekä nousujohteisuutta harjoittelussa että onnistumisia. Omalle tasolle paluuta voidaan arvioida monella tapaa kuten subjektiivisella kokemuksella omasta suorituksesta, tehopisteiden keskiarvolla tai ominaisuustestien tuloksilla. Oletuksena ja edellytyksenä tosin on, että urheilijan lähtöarvot tiedetään ennen loukkaantumista. Fysioterapian näkökulmasta onkin arvokasta, jos urheilijalta on tiedossa lajin kannalta tärkeiden liikesuuntien voima –ja liikkuvuustasot.

Markkanen analysoi vammaansa sanomalla, että hän ei pystynyt suoristamaan tai koukistamaan kättään millään tavalla. ”Se oli isossa kyynärpäätuessa pitkään. Se oli aika turhauttavaa, mutta kyllä sen liikeradan sai pikkuhiljaa takaisin”. (MTV Sport)

Riskienhallinta

Kudoksen terveys, kudoksen kuormituskyky ja riskienhallinta ovat oleellinen osa loukkaantumisten hallintaa. Loukkaantumisen jälkeen tavoitteena olisi, että poissaolopäiviä harjoittelusta olisi mahdollisimman vähän. Suurimpaan osaan vammoista lääke on nimenomaan liike ja paraneminen alkaakin nopeammin, kun vahvistaminen aloitetaan mahdollisimman nopeasti. Samalla kuntoutuksessa pystytään etenemään progressiivisesti ja tauko ei aiheuta negatiivisia vaikutuksia kuntoon tai lihasvoimiin. Tällöin myöskään harjoituskuormassa ei tapahdu suuria hyppäyksiä. Harjoituskuorman äkillinen nosto nimittäin voi lisätä riskiä sekundaariselle loukkaantumiselle (3).

Esimerkiksi polven ACL (eturistide)- leikkauksen jälkeen riski sekundaariselle loukkaantumiselle liian nopean paluun jälkeen on 15% (2). Alle 25-vuotiailla luku nousee 23%: iin. 85 % ACL -vamman jälkeen palaa urheilun pariin (8). Lajikohtaisesti tarkasteluna voidaan todeta, että 90 % jalkapalloilijoista palaa leikkauksen jälkeen vuodessa, mutta vain 65 % palaa samalle tasolle (2). Koripalloilijoilla puolestaan ACL -vamman jälkeen on ennustettavissa lyhyempi ura ja suoritustaso (4).

Mitä voin kehittää?

Markkanen sanoi vamman olevan vain pieni takaisku ja hän on valmiina palaaman töihin. Hän toivoi olevansa jopa parempi kuin mitä hän oli ennen loukkaantumista. (Chicago Tribune)

Vaikka Markkanen toteaakin eräässä haastattelussa, että pelit ovat eri asia ja on viime kädessä ihan sama, mitä kuntoilua tekee, sillä kuntoutusaika tarjoaa mahdollisuuden painottaa muita ominaisuuksia. Valmentajalla on oiva tilaisuus miettiä, mitä toivoisi pelaajan kehittävän kuntoutuksen aikana. Varsinkin nuorilla pelaajilla on tilaisuus keskittyä voimatasojen kehittämiseen. Jo 6 viikon tehokkaalla voimakuurilla saadaan hyviä vaikutuksia aikaan. Vaikka harjoitusaika olisikin suhteellisen lyhyt, on hyvä edetä progressiivisesti ensin nostaen voluumia siirtyen lopulta kovempaan intensiteettiin.    

Usein vamman laatu (esim. alavartalovamma) on sellainen, että maksimaalinen tehontuotto ei ole mahdollista, jolloin nopeutta ei pystytä harjoittelemaan. Kuntoutus aloitetaankin usein fysioterapeutin ohjeilla sekä sellaisilla harjoitusmuodoilla, jotka eivät aiheuta kipua, mutta kuitenkin mahdollistavat lajinomaisen liikkeen. Näistä esimerkkejä ovat Alter G, pyöräily tai vesijuoksu.

Vaihtoehtoisilla lajimuodoilla voidaan kuntoutuksen alussa kehittää kestävyyden eri osa-alueita, jotka toimivat myöhemmin pohjana palautumiselle ja harjoituskestävyydelle sekä pitävät yllä harjoituskuormitusta (5). Asteittaisen paluun avulla siirrytään yhä lajinomaisempaan harjoitteluun ja lajin vaatimusten mukaisiin tehoihin.

Kuntoutuksen loppuvaiheissa kannattaa huomioida eri harjoitusten kuormittavuus. Pienpelien intensiteetti on usein korkeampi ja suunnanmuutosten määrä suurempi verrattuna isolla kentällä pelaamiseen (11). Intensiteettiä voi ja kannattaa kuntoutuksessa hallita eri harjoitusmuotojen kautta (5).

”Paluu peliin” – luvan myöntäminen


RTS- kuntoutuksen alussa urheilijalla on vuori kiivettävänä ja alussa vaaditaan niin kärsivällisyyttä kuin uskoa paluuseen. Alkuvaiheen askelmerkit sisältävät subjektiivisen ja objektiivisen informaation keräämistä, kuten liikelaajuuksien ja lihasvoimien mittaamista. Jos pelaajalla on tiedossa ”ennen vammaa”- tulokset ja tiedot, helpottaa se kuntoutusprosessin etenemisen arviota. RTS- kriteereinä pitää olla myös funktionaalisia testejä, esimerkiksi yhden jalan hyppytestit (13). Kultaisena ohjeena voidaankin pitää ”testaa, älä arvaa”- periaatetta.

Lauri pääsi läpi lääkärintarkastuksista. Hän on kiivennyt jokaisen esteen yli, mutta jos hänellä esiintyy kipuja, vauhtia hidastetaan, Hoidberg kertoi. (MTV Sport)

Kyritis et al. osoitti, että pelaajilla, jotka eivät täyttäneet ehdotettuja RTS -kriteerejä, oli 4- kertainen riski sekundaariselle ACL- loukkaantumiselle (6). Muun muassa Grindem et al. ehdotti, että paluuta ennen 9 kuukauden rajapyykkiä loukkaantumisesta pitäisi välttää, vaikka kliinisiä ja toiminnallisia rajoituksia ei olisi (7). Näin varmistetaan pelaajan kunnon kehittyminen ja loukkaantuneen kohdan vahvistuminen.

Kliinisessä tutkimisessa ja monitoroinnissa on hyvä pohtia, mikä on merkitsevä tulos. Jos aikaisempaa lähtötasoa tietystä testistä ei ole tiedossa, voi oppimisella olla merkitsevä rooli seurannassa. Augustsson osoitti, että hyppytestissä LSI (Limb Symmtery Index) oli > 90%, mutta väsyneessä/ kuormittuneessa tilassa vain 68%. Mitä haastavampi testi oli, sitä enemmän eroa operoidun ja terveen jalan välillä oli (9).

Markkanen jatkaa, että hän yrittää päästä takaisin pelikuntoon, sillä pelit ovat eri asia ja hän toivoo, että sopeutuminen ei vie kauaa. (Chicago Sun Times)

RTS päätöstä tehdessä on hyvä vielä huomioida, tehdäänkö päätös suljetussa ympäristössä tehdyn testin vai muuttuvassa ympäristössä tehdyn arvioinnin perusteella. Kun ympäristö muuttuu pelitilanteen mukaisesti, kehon hallinta ja kuormitus muuttuvat huomattavasti: arvioidaanko siis opittua tietoista toimintaa vai dynaamista kykyä pelitilanteessa. (2).

Taitoharjoittelu avainasemassa

Harjoitteet, joita tehdään kuntoutuksen aikana, ovat sekundaarisen loukkaantumisriskin vuoksi eristettyjä. Pelitilanteissa kuitenkin ympäristö muuttuu ennustamattomaksi ja joudutaan tekemään nopeita ratkaisuja. Tämä voidaan nähdä sensomotorisen ja biomekaanisen näkökulman erona. Biomekaaninen lähestyminen tarkoittaa sitä, että liikelaajuudet, liikemallit ja voimatasot antavat vihreää valoa paluulle. Sensomotorinen lähestymistapa taas tarkoittaa tarkoituksenomaista liikehallintaa muuttuvassa ympäristössä (1).

Markkanen avasi Chicago Sun-Timesille, että hän joutui tutkimaan heittoaan videolta nähdäkseen, miten hänen heittoliikkeensä oli muuttunut. Markkanen suojeli huomaamatta käsivarttaan heittäessään loukkaantumisen jälkeen. Lisäksi Markkanen toteaa MTV sportin haastattelussa, että hän kehitti peliään loukkaantumisen aikana muun muassa katsomalla videoita, sillä siitä näkee pelin eri näkökulmasta.

Sami Kalajan Taitotohtori-blogista löytyy hyviä ajatuksia myös kuntoutuksessa käytettävään taitoharjoittelun kehittämiseen.

Asteittainen paluu

Kuntoutuksen ytimessä on progressiivisuus ja asteittainen paluu. RTS- jatkumolla eteneminen joukkuelajeissa alkaa paluusta osallistumiseen ilman kontaktia. Pelaaja saattaa päästä tähän vaiheeseen yllättävänkin nopeasti. Motivaation kannalta on tärkeää, että pelaaja saisi harjoitella samaan aikaan ja samassa tilassa muun joukkueen kanssa. Paluu joukkueharjoitteluun voikin tarkoittaa yksinkertaisuudessaan syöttöjen jakamista tai heittoharjoituksiin osallistumista. Paluu normaaliin harjoitteluun kontaktin kanssa on syytä aloittaa hallitusti ja ennustettavasti. Tämä voidaan toteuttaa valmentajan toimesta esimerkiksi puolustamalla tietystä suunnasta. Kun hallitut kontaktit onnistuvat turvallisesti, on seuraava askel siirtyminen pelitilannekontakteihin (1).

Paluu urheiluun mahdollisuuksien mukaan on suositeltavaa aloittaa harjoituspeleistä/ ystävyysotteluista, sillä niissä intensiteetti ja vauhti ovat hallitumpia. Tämä palvelee myös pelaajan kunnon arviointia ja kehitystä. Pelaajan fysiikkaa saattaa olla matalammalla tasolla kuin ennen loukkaantumista, jolloin pelaaja väsyy nopeammin. Väsyneenä pelitilanneratkaisut ovat hitaampia ja riski uudelleenloukkaantumiselle kasvaa (12). Tämän vuoksi peliaikaa on hyvä lisätä asteittain, kunnes kokonaisvaltainen RTS tapahtuu.

1. Paluu joukkueharjoitteluun ilman kontaktia
2. Paluu normaaliin harjoitteluun kontaktin kanssa
3. Paluu ystävyysotteluihin (ei koko aikaa)
4. Paluu peliin (ei koko aikaa)
5. RTS

Vaikka pelaaja saakin vihreää valoa, omalle tasolle pääseminen vaati aikaa. On hyvä muistaa, että RTS on usein hypoteettinen kuntoutuksen lopetus, mutta sekundaarisen vamman välttämiseksi on hyvä jatkaa loukkaantuneen kohdan vahvistamista myös RTS:in jälkeenkin. (7). Markkanen onkin päässyt hyvään vireeseen joukkueensa johtavana pelaajana RTS:n jälkeen.

Loukkaantuneen urheilijan kanssa työskentelevien huoneentaulu (10):
1. Kerro ja selitä urheilijoille, mitä vamma tarkoittaa ja mitä urheilija voi tehdä nopeuttaakseen paluuta kuntoutuksen jokaisessa vaiheessa.
2. Luo RTS-sopimus, joka sisältää progressiivisia, lyhyen ja pitkän tähtäimen kriteerejä, mitä urheilija sitoutuu noudattamaan. Tämä varmistaa, että urheilija sitoutuu kriteereihin, eikä aikaan. Esimerkiksi urheilijan pitää saavuttaa tietty voimataso ennen paluuta vs. 2 viikon päästä voi palata.
3. Anna urheilijan asettaa tavoitteita kuntoutuksen ajaksi. Olisi hyvä, jos osa tavoitteista olisi sellaisia, jotka saavat ajatukset pois loukkaantumisesta. Vaikka penkkipunnerrustuloksen parantaminen.
4. Opeta urheilijaa ymmärtämään harjoittelun perusperiaatteita rytmityksestä ja fysiologiasta kuntoutuksen ajan: miksi harjoitellaan niin kuin harjoitellaan.
5. Anna urheilijalle vastuuta aikatauluttaa viikon harjoitukset.
6. Kannusta pitämään myös lomaa kuntoutuksesta, jolloin ajatukset saa pois urheilusta.
7. Pidä kaikkien kuntoutuksessa mukana olevien kanssa ”pyöreän pöydän” keskusteluja siitä, missä mennään.
8. Anna urheilijan kertoa itse kokemuksista, ajatuksista ja tunteista liittyen kuntoutusprosessiin.
9. Tuo esille, missä on menty eteenpäin, esimerkiksi videomateriaalin avulla. Tämä on tärkeää urheilijan motivaation kannalta, jos kuntoutus tuntuu etenevän hitaasti.
10. Kertaa, mitä kriteerejä urheilijan pitää saavuttaa ennen paluuta peliin.
11. Vuorovaikutuksen pitää olla riittävän usein tapahtuvaa ja rehellistä, jotta voidaan hallita odotuksia paluusta.

Lähteet:
1 Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, et al 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern Br J Sports Med 2016;50:853-864.
2 Dingenen, B. & Gokeler, A. Optimization of the Return-to-Sport Paradigm After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Critical Step Back to Move Forward Sports Med (2017) 47: 1487. https://doi.org/10.1007/s40279-017-0674-6
3 Gabbett, T.J., The training-injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med, 2016. 50(5): p. 273-80.
4 Kester BS, Behery OA, Minhas SV, et al. Athletic performance and career longevity following anterior cruciate ligament reconstruction in the national basketball association. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016. doi: 10.1007/s00167-016-4060-y (Epub 12 Mar 2016
5 Morrison, S., Ward, P., & duManoir, G. R. (2017). ENERGY SYSTEM DEVELOPMENT AND LOAD MANAGEMENT THROUGH THE REHABILITATION AND RETURN TO PLAY PROCESS. International journal of sports physical therapy, 12(4), 697-710.
6 Kyritsis P, Bahr R, Landreau P, et al. Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is associated with a four times greater risk of rupture. Br J Sports Med. 2016;50(15):946–951. doi: 10.1136/bjsports-2015-095908
7 Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, et al. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016;50(13):804–808. doi: 10.1136/bjsports-2016-096031.
8 Waldén M, Hägglund M, Magnusson H, et al. ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective study on time trends and return-to-play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL rupture. Br J Sports Med. 2016;50(12):744–750. doi: 10.1136/bjsports-2015-095952
9 Augustsson J, Thomee R, Linde nC, Folkesson M, Tranberg R, Karlsson J(2005) Single-leg hop testing following fatiguing exercise: reliability and biomechanical analysis. Scand J Med Sci Sports (Online publication date: 16- Feb-2005)
10 King J, Roberts C, Hard S, et al. Want to improve return to sport outcomes following injury? Empower, engage, provide feedback and be transparent: 4 habits! Br J Sports Med Published Online First: 25 September 2018. doi: 10.1136/bjsports-2018-099109
11 Mara JK, Thompson KG, Pumpa KL. The physical and physiological characteristics of various-sided games in elite female. Int J Sports Physiol Perform. 2016;11(7):953–8
12 Almonroeder TG, Tighe SM, Miller TM, Lanning CR. The influence of fatigue on decision- making in athletes: a systematic review. Sports Biomech. 2018 Jun 14:1-13.
13 Gustavsson, A., Neeter, C., Thomeé, P. et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction Knee Surg Sports Traumatol Arthr (2006) 14: 778. https://doi.org/10.1007/s00167-006-0045-6


Kirjoittanut: Aku Nikander

yllapitaja

Kommentointi on suljettu.