Urheilijan kuukautishäiriöt ja hormonaalinen ehkäisy

Urheilijan kuukautishäiriöt ja hormonaalinen ehkäisy

Kuukautiskierron häiriöt ovat yleisiä urheilijoilla (12,24). Fyysinen tai psyykkinen stressi, kuten runsas liikunta, nopea laihdutus, syömishäiriöt (33), vähäinen energiansaanti, kilpaurheilu tai ympäristön ja elämäntapojen muutokset voivat aiheuttaa kuukautisten poisjääntiä eli amenorreaa (7). Näistä syistä esiintyvää kuukautisten poisjääntiä kutsutaan toiminnalliseksi hypotalaamiseksi amenorreaksi (7,23). Tällöin edellä luetellut syyt vaimentavat munasarjojen toimintaa säätelevien aivolisäkehormonien eritystä ja tyypillisesti hypotalamuksen erittämä gonadotropiinin vapauttajahormonin (GnRH) eritys vähentyy, mikä johtaa gonadotropiinien eli luteinisoivan hormonin (LH) ja follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) erityksen vähenemiseen. Tästä seuraa estrogeenierityksen puute (7,23) ja estrogeenin määrän väheneminen veressä (24), jonka seurauksena kohdun limakalvo ei paksuunnu, kuten normaalissa kierrossa ja kuukautiset muuttuvat epäsäännöllisiksi, harvenevat tai jäävät kokonaan pois (24). Runsaaseen liikuntaan liittyvään kuukautisten poisjääntiin vaikuttavia tekijöitä ovat harjoittelun tehokkuus, kesto, urheilulaji sekä urheilun aloittamisikä (7). Toiminnallisten syiden lisäksi hypotalamusperäinen amenorrea voi johtua myös hypotalamuksen vaurioitumisesta esimerkiksi tapaturmassa (7).

Hypotalamusperäisten syiden lisäksi amenorrea voi olla aivolisäke- tai munasarjaperäinen tai johtua rakennepoikkeavuudesta (7). Aivolisäkeperäisessä amenorreassa prolaktiinipitoisuus on kohonnut aivolisäkkeen yksittäisten solujen liikatoiminnan, aivolisäkkeen kasvaimen, prolaktiinipitoisuutta suurentavan lääkityksen, kuten masennus- tai mielialalääkityksen tai muiden harvinaisempien syiden vuoksi. Munasarjaperäisessä amenorreassa munasarjojen toiminta on hiipunut. Taustalla voi olla muun muassa geneettinen syy, autoimmuunitauti tai solunsalpaaja- tai sädehoidot. Amenorreaa aiheuttavia rakennepoikkeavuuksia ovat esimerkiksi kohdun puuttuminen tai rakennepoikkeavuudet, jotka estävät kuukautisvuodon pääsemisen ulos (7).

Kuukautisten puuttuminen eli amenorrea voi olla primaaria tai sekundaarista. Jos kuukautiset eivät ole alkaneet 16. ikävuoteen mennessä, kutsutaan tätä primaariksi amenorreaksi. Raskas harjoittelu tai kilpaurheilu voivat viivästyttää kuukautisten alkamista 1–2 vuotta (12). Jos aiemmin säännöllisiä kuukautisia ei ole tullut kuuden kuukauden aikana tai pitkässä kierrossa kolme peräkkäistä kuukautisvuotoa jää pois, on kyseessä sekundaari amenorrea (7,33).

Normaali kuukautiskierto

Kuukautiskierrossa kierron alkuvaiheessa aivolisäke erittää munarakkulaa eli follikkelia kypsyttävää hormonia (FSH), munarakkula kasvaa ja sen tuottamana estrogeenihormoni estradioli paksuntaa kohdun limakalvoa (34). Munarakkulan ollessa kypsä aivolisäkkeestä erittyvä luteinisoiva hormoni (LH) käynnistää ovulaation, jolloin munarakkula puhkeaa ja munasolu irtoaa. Munarakkulan paikalle kehittyvän keltarauhasen erittämä keltarauhashormoni (progesteroni) kypsyttää kohdun limakalvoa mahdollista raskautta varten (34). Jos munasolu ei hedelmöity, vuotaa kohdun paksuuntunut limakalvo kuukautisvuotona ulos. Kuukautiskierto voi olla myös anovulatorinen, jolloin ovulaatiota ei tapahdu kuukautisvuodosta huolimatta. Terveyden kannalta tärkeäksi muodostuu riittävä estrogeenin tuotanto, sillä se vaikuttaa esimerkiksi luuston terveyteen (25).

Luonnollinen kuukautisvuoto on siis yksi merkki estrogeenituotannon riittävyydestä. Kuukautiskiertoa seuraamalla voidaan esimerkiksi arvioida, saako keho tarpeeksi energiaa kuukautiskierron ylläpitämiseen ja onko fyysinen ja psyykkinen stressi kuormittavuudeltaan liiallista.

Amenorrean negatiiviset vaikutukset terveyteen

Fyysisen ja psyykkisen stressin aiheuttama poikkeava hormonitoiminta voi vaikuttaa negatiivisesti terveyteen, ellei taustalla olevia syitä, kuten kokonaiskuormituksen ja energiavajeen ongelmia korjata. Kuukautiskierron häiriöt ja matala estrogeenitaso voivat esimerkiksi pienentää luun tiheyttä (12,6) sekä muuttaa veren lipidiprofiilia eli rasva-arvoja epäedullisimmiksi ja aiheuttaa endoteelin eli valtimon sisäkalvon toimintahäiriöitä, jotka altistavat ennenaikaisille sydän- ja verisuonitaudeille (24,26). Luun tiheyden pieneneminen voi taas altistaa rasitusmurtumille (12,24).

Lajeissa, joissa esiintyy eniten kuukautishäiriöitä, myös urheiluperäiset vammat ja riski loukkaantua ovat suurimpia (15). Näitä lajeja ovat kestävyyslajit sekä esteettiset lajit (15), kuten baletti, voimistelu ja taitoluistelu (24). Kuukautishäiriöiden yleisyyttä selittää näille lajeille tyypillinen painokeskeisyys, jolloin laihtuminen on usein toivottua kilpailuedun saavuttamiseksi (24). Alentuneen luuntiheyden lisäksi kuukautishäiriöiden ja suuremman loukkaantumisriskin välistä yhteyttä selittäviksi tekijöiksi on esitetty matalaa energiansaatavuutta ja muutoksia esimerkiksi kasvua säätelevien hormonien pitoisuuksissa, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti kudosten kasvuun ja korjausmekanismeihin ja sen myötä altistaa vammoille (31). Kuukautishäiriöt yhdessä niukan energiansaannin kanssa heikentävät myös urheilijan suorituskykyä (35).

Hormonaalisiin häiriöihin voi liittyä urheilijoilla myös RED-S oireyhtymä (Relative Energy Deficiency in Sport) eli suhteellinen energianvajaus urheilussa, jolla tarkoitetaan riittämättömän energiansaannin aiheuttamia urheilijan terveyttä ja suorituskykyä heikentäviä fysiologisia ja psykologisia vaikutuksia (15). Naisilla seurauksena on esimerkiksi estrogeenierityksen väheneminen ja kuukautiskierron häiriintyminen ja miehillä testosteronituotannon väheneminen (15). Anabolisten eli lihasproteiinirakenteita muodostavien hormonien pitoisuuden laskiessa sen sijaan katabolisten eli lihasproteiinirakenteita purkavien hormonien pitoisuus nousee (15,16).

Kuukautishäiriöiden havaitseminen hormonaalista ehkäisyä käytettäessä

Kuukautisten puuttuminen eli amenorrea vaatii aina lääkärin tutkimuksia (7,33). Yhdistelmäehkäisyn käyttö voi kuitenkin niin sanotusti peittää kuukautishäiriöiden ilmaantumisen (5,25,27), jolloin hoitoon hakeutuminen voi viivästyä. Se, ettei häiriöitä hormonitoiminnassa välttämättä huomaa hormonaalisen ehkäisyn takia, voi pitkittää kuukautisten poisjäännin ja sen taustalla olevien syiden negatiivisia terveysvaikutuksia ja viivästyttää asianmukaista hoitoa. Tämän vuoksi on tärkeää, että hormonaalisen ehkäisyn toimintaperiaate ja sen vaikutus urheilijan terveyden seuraamisessa tiedostetaan ja esimerkiksi muita mahdollisista ongelmista kertovia varoitusmerkkejä osataan seurata.

Hormonaalinen ehkäisy voidaan jakaa yhdistelmäehkäisyyn (estrogeenia ja progestiinia sisältävät valmisteet) ja progestiiniehkäisyyn (pelkkää progestiinia sisältävät valmisteet) (29). Hormoniehkäisy perustuu munasolun kehittymisen tai hedelmöittymisen estämiseen. Tarkemmin tarkasteltuna yhdistelmäehkäisy perustuu ovulaation estämiseen, jolloin munarakkula ei kypsy eikä munasolu irtoa (29). Yhdistelmäehkäisyvalmisteita on saatavilla pillereiden lisäksi laastarina sekä renkaana (29).

Yhdistelmäehkäisyä käytettäessä kuukautisia muistuttava tyhjennysvuoto johtuu valmisteen käytön loppumisesta (taukoviikko) (32), jolloin kohdun limakalvo vuotaa pois kuukautisten tapaan. Yhdistelmäehkäisyllä saadaan siis aikaan säännöllinen luonnollista kuukautiskiertoa muistuttava kierto tyhjennysvuotojen avulla. Tyhjennysvuodoilla aikaansaatu kierto ei kuitenkaan vastaa luonnollista kuukautiskiertoa (3,18). Yhdistelmäehkäisyä käytettäessä esimerkiksi liiallisen kokonaiskuormituksen tai energiavajeen aiheuttamaa kuukautisten poisjäämistä ei välttämättä huomaa, sillä esimerkiksi yhdistelmäehkäisytablettien käytön aikana syntyneet kuukautishäiriöt peittyvät ehkäisyvalmisteen aikaansaaman tyhjennysvuodon vuoksi (13).

Progestiiniehkäisy perustuu kohdunkaulan liman muuttamiseen vähemmän siittiöitä läpäiseväksi, mutta myös vaihtelevasti tai kokonaan ovulaation estoon ja kohdun limakalvon ohentumiseen (29). Myös progestiiniehkäisyvalmisteita on saatavilla eri annostelutapoina: pillereinä, kapselina, kierukkana sekä ruiskeena (29). Erityisesti kierukkaa käytetään nykyään enemmän myös synnyttämättömien ja nuorten naisten ehkäisynä (17), vaikka sitä on aiemmin pidetty ensisijaisesti synnyttäneiden naisten ehkäisynä (21). Hormonikierukat sisältävät vain progestiinia, joten ne soveltuvat myös naisille, joille yhdistelmäehkäisy on vasta-aiheinen (17). Hormonikierukan lisäksi saatavilla on kuparikierukka, joka tarjoaa hormonittoman ehkäisyvaihtoehdon (17).

Progestiiniehkäisyä käytettäessä osalla vuodot voivat jäädä kokonaan pois (29), mikä ei ole vaarallista, ellei siihen liity suoranaisesti ongelmia esimerkiksi energiansaannissa. Vaikka kuukautiskierron seuraaminen voi myös tässä tilanteessa olla hankalaa, ehkäisyn hyödyt voivat olla merkittävät vuotojen ja kuukautiskipujen vähentyessä tai jopa loppuessa sekä mahdollisen anemian korjaantuessa (21).

Hormonaalisen ehkäisyyn liittyvät hyödyt ja haitat

Yleisimmät hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvät huolet, uskomukset ja kysymykset koskevat pitkään jatkuvan hormonaalisen ehkäisyn käytön turvallisuutta ja hedelmällisyyden palautumista käytön jälkeen (17). Tutkimuksissa ei kuitenkaan ole havaittu hormonaalisen ehkäisyn pitkäänkään kestävän käytön heikentävän naisen hedelmällisyyttä (17). Yhdistelmäehkäisyvalmisteet lisäävät lievästi rintasyöpäriskiä, joka kuitenkin häviää viiden vuoden kuluttua käytön lopettamisen jälkeen (29). Siitä huolimatta hormonaalisen ehkäisyn ei ole osoitettu lisäävän kokonaissyöpäriskiä (2). Sen sijaan yhdistelmäehkäisyn on todettu pienentävän kohdunrunkosyövän ja munasarjasyövän vaaraa (2,29). Myös progestiinivalmisteet vähentävät kohtusyöpäriskiä (29). Urheilijoita voi myös mietityttää uskomus ehkäisyn painoa lisäävästä vaikutuksesta. Tutkimusten perusteella hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käyttö ei kuitenkaan lisää painoa (29).

Koska luun aineenvaihdunta on yhteydessä munasarjojen hormonituotantoon, on esille noussut nykyisin käytössä olevien niukkahormonisten ehkäisyvalmisteiden mahdolliset vaikutukset luustoon (2). Tutkimuksissa on havaittu, että vähähormonista yhdistelmäehkäisyä käyttävillä kasvuikäisillä luuntiheys ei saavuta yhtä suurta huipputiheyttä kuin yhdistelmäehkäisyä käyttämättömillä (8,9,22,28). Yhdistelmäehkäisypillereiden tiedetään myös vaikuttavan luun muodostuksen ja uusiutumisen kannalta tärkeän insuliinin kaltaisen kasvutekijän (IGF-1) määrään (4,27).

Luustovaikutuksien kannalta vaikuttavia tekijöitä näyttäisivät olevan käyttäjän ikä yhdistelmäehkäisyä aloitettaessa ja valmisteen estrogeenimäärä. Tutkimuksissa, joissa niukkahormonista yhdistelmäehkäisyä käyttävillä on havaittu matalampi luuntiheys verrattuna ei-hormonaalisen ehkäisyn käyttäjiin, valmisteet ovat sisältäneet yleisesti 20 µg etinyyliestradiolia ja käyttö on aloitettu jo pian kuukautisten alettua kasvuiässä (2). Sen sijaan luun huipputiheyden jo saavuttaneilla aikuisilla naisilla hormonaalinen ehkäisy ei näyttäisi juuri vaikuttavan luuntiheyteen (30). On kuitenkin tärkeää huomioida, että kokonaistutkimusnäyttö yhdistelmäehkäisyn vaikutuksista luuntiheyteen ja murtumiin on ristiriitaista ja niukkahormonisten valmisteiden luustoon liittyvien pitkäaikaisvaikutuksien arviointi vaatii vielä lisää laadukasta tutkimustietoa johtopäätöksien tekemiseksi (2,19,20).

Hormonaalisen ehkäisyn haittojen ja hyötyjen arviointi on myös suhteutettava ei-toivotun raskauden tai raskauden keskeytyksen aiheuttamiin terveydellisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin seurauksiin (10), sillä myös stressi mahdollisesta raskaudesta tai ei-toivotut raskaudet ovat urheilijalle epätoivottuja ja stressaavia tilanteita (18). Pitkäaikaisten ehkäisymenetelmien (kierukat ja ehkäisykapselit) etuja ovat niiden hyvä teho ja helppous, sillä päivittäistä ehkäisytabletin ottamisesta ei tarvitse huolehtia (17,29). Pitkäaikainen ehkäisy on jopa yli 20 kertaa tehokkaampi estämään suunnittelemattomia raskauksia kuin lyhytvaikutteinen ehkäisy (tabletit, laastarit, renkaat) ja alle 21-vuotiailla vaikutus on jopa yli 40 kertaa tehokkaampi (17).

Sen lisäksi, että hormonaalinen ehkäisy on tehokkaimpia raskauden ehkäisymenetelmiä, se vähentää kuukautiskipuja sekä kuukautisvuodon määrää ja kestoa ja siten anemiaa (29), jolloin hyöty voi olla urheilijalle merkittävä (18). Hormonittomista ehkäisymenetelmistä kuparikierukka voi sen sijaan lisätä vuotoja ja sen myötä anemiaa (29). Yhdistelmäehkäisyn avulla kuukautisia voi myös helposti siirtää esimerkiksi tärkeän kilpailun ajaksi (14), jos urheilija kokee sen itselleen ja suorituksen kannalta hyödylliseksi. Jos yhdistelmäehkäisyä tarvitaan, on tärkeintä tiedostaa, että varoittavaa merkkiä kuukautisten poisjäämisestä ei tule (14).

Hormonaalinen ehkäisy ja kuukautishäiriöiden hoito

Koska ehkäisytablettien käyttö voi häiritä luunmuodostusta, niitä ei suositella ratkaisuna kuukautisten palauttamiseen, jos urheilijalla esiintyy amenorreaa (24). Yhdistelmäehkäisyllä aikaansaadut tyhjennysvuodot saattavat luoda valheellisen kuvan kuukautiskierron normaalista toiminnasta ja tilanteen parantumisesta, vaikka välttämättä muutosta parempaan esimerkiksi energiansaatavuudessa ei ole tapahtunut (27).

Yhdistelmäehkäisypillereitä koskevan ristiriitaisen tutkimustiedon vuoksi on yritetty löytää muita tehokkaampia keinoja korvata amenorreassa esiintyvää estrogeenivajausta ja siten parantaa luuntiheyttä (27). Ehkäisylaastaria voidaan harkita poikkeustapauksissa (4,24) yrityksenä minimoida luun tiheyden pieneneminen entisestään, jos toiminnallinen hypotalaaminen amenorrea ja luun tiheyden pieneneminen jatkuu 16-vuotiaalla tai tätä vanhemmalla urheilijalla huolimatta riittävästä painon ja energiansaannin noususta (4,26). Painonnousun on kuitenkin todettu olevan tärkeä ennustava tekijä kuukautisten palautumiselle (1) ja myös luuston mineraalitiheyden paraneminen on suuremmassa yhteydessä painonnousuun kuin hormonaalisen ehkäisyn käyttöön toiminnallisessa hypotalaamisessa amenorreassa (26).

Ensisijaisesti tulisi hoitaa siis amenorreaan johtanut syy, sillä hormonaalinen ehkäisy ei korjaa varsinaista alkuperäistä syytä esimerkiksi suhteellisen energiavajeen taustalla (25). Huomioitavaa on myös se, että yhdistelmäehkäisy ei palauta luonnollisia kuukautisia vaan kyseessä on lääkkeellisesti hormonivalmisteella aikaansaatu tyhjennysvuoto (4), joka ei palauta luun muodostumiseen, terveyteen ja suorituskykyyn vaikuttavia aineenvaihdunnallisia muuttujia normaaleiksi (26). Lisäksi yhdistelmäehkäisyä käytettäessä oman hormonitoiminnan palaamista ennalleen ei pysty seuraamaan (5). Jos yhdistelmäehkäisylle on kuitenkin tarve, on kokonaiskuormituksen ja energiansaannin muutoksille annettava aikaa ennen yhdistelmäehkäisyn käytön aloitusta, jotta varmistutaan luonnollisen kuukautiskierron käynnistymisestä ja sen myötä esimerkiksi luuntiheyden parantumisesta (27).

Normaalin hormonitoiminnan tukeminen

Luonnolliset kuukautiset ovat yksi kehon hyvinvoinnin mittareista (14). Hormonaalisen ehkäisyn käyttö on kuitenkin yleistä (11), jolloin kehon hyvinvoinnin seurannassa on hyvä huomioida kuukautisten poisjäämisen sijaan muita merkkejä, jotka voivat paljastaa, ettei oma hormonitoiminta välttämättä mahdollistaisi toimivaa kuukautiskiertoa (14). Suuret painonvaihtelut ja vaikeudet painonhallinnassa, limakalvojen kuivuus ja vaihdevuosityyppiset oireet, kuten kuumat aallot voivat olla merkkejä hormonitoiminnan häiriöistä (14,33). Ennaltaehkäisyn näkökulmasta nopeaa laihdutusta tulisi välttää, sillä se vaikuttaa hormonierityksen herkkään säätelymekanismiin (7).

Kuukautiskierron häiriöiden hoidossa painon lisääminen on joskus joillekin urheilijoille tarpeen (12). Sen avulla urheilija voi saavuttaa oman ”hyvinvointipainonsa” eli painon, jossa luonnolliset kuukautiset käynnistyvät ja toimivat häiriöttä (24). Riittävästä energian- ja hiilihydraatinsaannista huolehtiminen sekä sopivan harjoitusmäärän määrittäminen (12) tai jopa tauko liikunnasta (24) nousevat ensiarvoisen tärkeiksi tekijöiksi urheilijan kuukautishäiriöidenhoidossa, sillä sekundaari amenorrean taustalla on nykyään yhä useammin riittämätön energiansaanti tai runsas liikunta tai molemmat (7). Runsaaseen liikuntaan liittyvässä amenorreassa hormonitoiminta elpyy yleensä itsestään, kun fyysistä rasitusta vähennetään (7). Syömishäiriön mahdollisuus tulee myös huomioida (24).

Lisäksi kuukautishäiriöiden hoidossa tulee luuston suojaamiseksi ja myöhemmin suotuisien luustovaikutuksien saavuttamiseksi vuoksi huolehtia riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista (7,12,24). Sukupuolihormonien ja ravitsemuksen lisäksi luun huipputiheyteen vaikuttavat perimä ja fyysinen aktiivisuus (2). Luuston kehittyminen edellyttää riittäviä liikunnallisia ärsykkeitä erityisesti kasvupyrähdyksen aikana. Luuston vahvistumisen kannalta tehokkaimpia ovat monipuolista toimintaa sisältävät liikuntamuodot, joissa tapahtuu nopeita ja voimakkaita iskuja, tärähdyksiä, vääntöjä ja kiertoja (36). Kasvuikä onkin luuston kehityksen kannalta kriittistä aikaa (12) ja tänä aikana esiintyvät häiriöt luun muodostuksessa voivat olla peruuttamattomia (4).

Hormonaalisen ehkäisyn käytön tarve tulee arvioida yksilöllisesti ja päätös sen käyttämisestä on aina urheilijan henkilökohtainen ratkaisu, johon esimerkiksi valmentaja ei voi vaikuttaa (18). Ehkäisyvaihtoehtoja on saatavilla lukuisia ja yleensä niistä löydetään urheilijan tarpeisiin ja toiveisiin parhaiten sopivin vaihtoehto.

Kirjoittanut: Vera Salmi, liikuntalääketieteen opiskelija

Lähteet:

  1. Arends, J. C., Cheung, M. C., Barrack, M. T. & Nattiv, A. 2012. Restoration of menses with nonpharmacologic therapy in college athletes with menstrual disturbances: A 5-year retrospective study. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism 22 (2), 98–108.
  2. Backman, T., Metsa-Heikkila, M. & Tuppurainen, M. 2008. Onko pitkäaikainen hormonaalinen ehkäisy turvallista? Duodecim 124 (4), 445.
  3. Davis, A. R., Kroll, R., Soltes, B., Zhang, N., Grubb, G. S. & Constantine, G. D. 2008. Occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive. Fertility and Sterility 89 (5), 1059–1063.
  4. De Souza, M. J., Nattiv, A., Joy, E., Misra, M., Williams, N. I., Mallinson, R. J., Gibbs, J. C., Olmsted, M., Goolsby, M. & Matheson, G. 2014. 2014 female athlete triad coalition consensus statement on treatment and return to play of the female athlete triad: 1st international conference held in san francisco, california, May 2012 and 2nd international conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. British Journal of Sports Medicine 48 (4), 289.
  5. Gordon, C. M., Ackerman, K. E., Berga, S. L., Kaplan, J. R., Mastorakos, G., Misra, M., Murad, M. H., Santoro, N. F. & Warren, M. P. 2017. Functional hypothalamic amenorrhea: An endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 102 (5), 14131439.
  6. Grinspoon, S., Miller, K., Coyle, C., Krempin, J., Armstrong, C., Pitts, S., Herzog, D. & Klibanski, A. 1999. Severity of osteopenia in estrogen-deficient women with anorexia nervosa and hypothalamic amenorrhea. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 84 (6), 20492055.
  7. Halttunen, M. & Suhonen, S. 2005. Tytön kuukautisten puuttuminen ja poikkeavat vuodot. Duodecim 121 (17), 18811888.
  8. Hartard, M., Kleinmond, C., Kirchbichler, A., Jeschke, D., Wiseman, M., Weissenbacher, E. R., Felsenberg, D. & Erben, R. G. 2004. Age at first oral contraceptive use as a major determinant of vertebral bone mass in female endurance athletes. Bone 35 (4), 836–841.
  9. Hartard, M., Kleinmond, C., Wiseman, M., Weissenbacher, E. R., Felsenberg, D. & Erben, R. G. 2007. Detrimental effect of oral contraceptives on parameters of bone mass and geometry in a cohort of 248 young women. Bone 40 (2), 444–450.
  10. Heikinheimo, O., Niskanen, L. & Apter, D. 2014. Millaista hormonaalista ehkäisyvalmistetta tulisi käyttää? Duodecim 130 (5), 441–443.
  11. Heikinheimo, O., Suhonen, S. & Lähteenmäki, P. 2011. Raskauden ehkäisy ja sterilisaatio. Teoksessa Ylikorkala, O. & Tapanainen, J. (toim.) Naistentaudit ja synnytykset. 5. painos. Helsinki: Duodecim, 154–174.
  12. Heinonen, O. J. & Kujala, U. M. 2001. Kasvuikäisen urheilijan ongelmat. Duodecim 117 (6), 647–652.
  13. Hull, M. G., Bromham, D. R., Savage, P. E., Barlow, T. M., Hughes, A. O. & Jacobs, H. S. 1981. Post-pill amenorrhea: A causal study. Fertility and Sterility 36 (4), 472–476.
  14. Hytönen, O. 2018. Kestävyysurheilu haastaa hormonitoiminnan 2: Ilman kuukautiskiertoa keho ei ole optimaalisessa harjoitustilassa. Kestävyysurheilu.fi verkkojulkaisu. Viitattu 10.9.2020. www.kestavyysurheilu.fi
  15. Ilander, O. 2014. Energia – syö riittävästi! Teoksessa Ilander, O., Laaksonen, M., Lindblad, P. & Mursu, J. (toim.) Liikuntaravitsemus: Tehoa, tuloksia ja terveyttä ruuasta. 1. painos. Lahti: VK-Kustannus, 19–38.
  16. Ilander, O. & Lindblad, P. 2014. Proteiini – lihaskehityksen laukaisija. Teoksessa Ilander, O., Laaksonen, M., Lindblad, P. & Mursu, J. (toim.) Liikuntaravitsemus: Tehoa, tuloksia ja terveyttä ruuasta. 1. painos. Lahti: VK-Kustannus, 193–226.
  17. Kaislasuo, J., Korjamo, R. & Heikinheimo, O. 2020. Kierukkaehkäisyn aloitus eri elämäntilanteissa. Duodecim 136 (10), 1173–1180.
  18. Kuukautiskierto ja urheiluharjoittelu – mitä pitää tietää? 2020. Huippu-urheilua tiedolla vai tuurilla podcast. Viitattu 10.9.2020. https://soundcloud.com/tiedollavaituurilla/kuukautiskierto-ja-urheiluharjoittelu
  19. Lopez, L. M., Chen, M., Mullins Long, S., Curtis, K. M. & Helmerhorst, F. M. 2015. Steroidal contraceptives and bone fractures in women: Evidence from observational studies. Cochrane Database of Systematic Reviews (7). doi:10.1002/14651858.CD009849.pub3.
  20. Lopez, L. M., Grimes, D. A., Schulz, K. F., Curtis, K. M. & Chen, M. 2014. Steroidal contraceptives: Effect on bone fractures in women. Cochrane Database of Systematic Reviews (6). doi:10.1002/14651858.CD006033.pub5.
  21. Lähteenmäki, P. 2014. Kehitystä kierukkaehkäisyssä – vai onko sitä? Duodecim 130 (10), 957–958.
  22. Martins, S. L., Curtis, K. M. & Glasier, A. F. 2006. Combined hormonal contraception and bone health: A systematic review. Contraception 73 (5), 445–469.
  23. Meczekalski, B., Katulski, K., Czyzyk, A., Podfigurna-Stopa, A. & Maciejewska-Jeske, M. 2014. Functional hypothalamic amenorrhea and its influence on women’s health. Journal of Endocrinological Investigation 37 (11), 1049–1056.
  24. Mervaala, A., Laukka, P. & Keski-Rahkonen, A. 2019. Naisurheilijan oireyhtymä: Liikaa urheilua ja liian vähän ruokaa. Duodecim 135 (1), 61–68.
  25. Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., Lebrun, C., Meyer, N., Sherman, R., Steffen, K. & Budgett, R. 2014. The IOC consensus statement: Beyond the female athlete triad — Relative energy deficiency in sport (RED-S). Br J Sports Med 48 (7), 491–497.
  26. Nattiv A., Loucks, A.B., Manore, M.M., Sanborn, C.F., Sundgot-Borgen, J. & Warren, M.P. 2007. The female athlete triad. American College of Sports Medicine position stand. Med Sci Sports Exerc 39 (10), 1867–1882.
  27. Nazem, T. G. & Ackerman, K. E. 2012. The female athlete triad. Sports Health 4 (4), 302–311.
  28. Polatti, F., Perotti, F., Filippa, N., Gallina, D. & Nappi, R. E. 1995. Bone mass and long-term monophasic oral contraceptive treatment in young women. Contraception 51 (4), 221–224.
  29. Raskauden ehkäisy. 2017. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Viitattu 10.9.2020. www.kaypahoito.fi.
  30. Reed, S. D., Scholes, D., LaCroix, A. Z., Ichikawa, L. E., Barlow, W. E. & Ott, S. M. 2003. Longitudinal changes in bone density in relation to oral contraceptive use. Contraception 68 (3), 177–182.
  31. Thein-Nissenbaum, J. M., Rauh, M. J., Carr, K. E., Loud, K. J. & McGuine, T. A. 2012. Menstrual irregularity and musculoskeletal injury in female high school athletes. Journal of Athletic Training 47 (1), 74–82.
  32. Tiitinen, A. 2019. Ehkäisypillerit, ehkäisyrengas ja ehkäisylaastari (yhdistelmäehkäisy). Lääkärikirja Duodecim. Viitattu 10.9.2020. www.terveyskirjasto.fi
  33. Tiitinen, A. 2019. Kuukautisten puuttuminen. Lääkärikirja Duodecim. Viitattu 10.9.2020. www.terveyskirjasto.fi
  34. Tiitinen, A. 2019. Normaali kuukautiskierto. Lääkärikirja Duodecim. Viitattu 10.9.2020. www.terveyskirjasto.fi
  35. VanHeest, J. L., Rodgers, C. D., Mahoney, C. E. & De, M. S. 2014. Ovarian suppression impairs sport performance in junior elite female swimmers. Medicine and Science in Sports and Exercise 46 (1), 156–166.
  36. Vuori, I. 2017. Liikunta lapsena ja nuorena. Teoksessa I. Vuori, S. Taimela & U. Kujala (toim.) Liikuntalääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 145–170.  
yllapitaja

Kommentointi on suljettu.